同意書 氏名、ペット名 メールアドレス あいペットクリニック稲毛獣医科 殿 私は、下記の動物において、あいペットクリニック稲毛獣医科における獣医療サービスについて、下記のことを承諾し同意いたします。 ◆担当の獣医師より、入院 の説明を受け、これを了承致します。 ◆ 入院中の治療・手術・麻酔・散歩等における不測の事態や不慮の事故等に基づく死亡・怪我、逃亡などについて異議は申しません。また賠償、損害補償の請求は致しません。 ◆ 預かり又は入院中及び手術、麻酔、治療中の不測の出来事について異議は申しません。 ◆ 1年以内に必要なワクチン接種、1 か月以内に外部寄生虫の予防を受けていない場合には、貴院において、適宜必要なワクチン接種、外部寄生虫予防を依頼いたします。その際の治療費は別途お支払い致します。 ◆ 入・退院もしくは、面会時間及び、面会の方法は担当獣医師の指示に従います。 ◆ 動物の退院あるいは引き取りの指示があった場合は直ちに引き取ります。 ◆ 予告なく連絡が取れない場合、退院予定日に引き取りに行かない場合、動物の処遇は貴院にお任せ致します。 ◆ 退院あるいは引き取り後、動物に症状の変化があった場合は速やかに報告します。 ◆ 費用について、本日内金として0円支払い、指定された期日ごとに清算いたします。 ◆ 事前に連絡なく支払いの遅延があった場合、動物への治療を中止する場合があります。 入院麻酔手術 以上、同意します。 Δ FacebookXHatenaPocketCopy
